До Саксаганського районного суду

м. Кривого Рогу Дніпропетровської області

Позивач: ______________________________________________

(ПІБ)

Адреса: ________________________________________

_______________________________________________

номер засобу зв’язку_____________________________

Відповідач:Дільнична виборча комісія №___

територіального виборчого округу №___

Адреса: ________________________________________

_______________________________________________

номер засобу зв’язку_____________________________

Відповідач (третя особа): Відділ ведення державного реєстру виборців

                     Адреса: ________________________________________

_______________________________________________

номер засобу зв’язку_____________________________

Адміністративна позовна заява

про включення до списку виборців

            З «____» ___________ року я постійно проживаю за адресою :___________________________

_______________________________________________________________________________ ,

є громадянином України та на день голосування, на виборах Президента України мені виповнилось вісімнадцять років. Отже, я маю бути включений(а) до списку виборців для голосування на виборах Президента України на дільничній виборчій комісії №____ територіального виборчого округу №___.

            Проте, коли я звернувся(-лась) до дільничної виборчої комісії №___, з’ясувалося, що у списках виборців відомості про мене відсутні, що стало причиною звернення до суду з позовом про вирішення зазначеного питання.

Відповідно до ч.3 ст.274 КАС України позовна заява щодо уточнення списків виборців подається без сплати судового збору.

Позивач підтверджує, що ним не подано іншого позову до інших судів з того ж самого предмету та з цієї є самої підстави. Оригінали документів котрі додані до заяви знаходяться у Позивача. Всі копії додані до позовної заяви зроблено згідно з оригіналом.

            Враховуючи викладене, та керуючись ст. 274 КАС України, та ч. 3 ст. 32 ЗУ «Про вибори Президента України», -

Прошу:

             Включити мене до списку виборців дільничної виборчої комісії № ___ територіального виборчого округу № ___ для голосування на виборах Президента України 31 березня 2019 року.

Додаток:

1. Копія паспорту громадянина України на _______ аркушах (або інший документ що підтверджує особу визначений ст.2 ч.2 Закону України «Про вибори Президента України»).

«_____» ________ 2019 року                  __________                                           ___________________

                                                                 Підпис                                                  Прізвище та ініціали